"МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ "ТРЕБОВАНИЯ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ ПРИ ВЗЯТИИ КРОВИ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА"



Федеральное государственное учреждение
"ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО
НАДЗОРА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ"

"УТВЕРЖДАЮ":
Главный государственный
санитарный врач
по Санкт-Петербургу
В.И.Курчанов
26.05.2003

СОГЛАСОВАНО:
Главный врач
ГУ "Санкт-Петербургская
городская дезинфекционная станция
Министерства здравоохранения
Российской Федерации"
Ю.В.Шиян

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ТРЕБОВАНИЯ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАРАЖЕНИЯ ГЕМОКОНТАКТНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ ПРИ ВЗЯТИИ КРОВИ
В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

Санкт-Петербург
2003 год

Методические рекомендации предназначены для работников медицинских учреждений различных форм собственности, в первую очередь руководителей, главных и старших медицинских сестер, ответственных за обеспечение противоэпидемического режима и врачей-эпидемиологов.
Методические рекомендации разработаны специалистами Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге О.В.Парковым, Г.В.Волковой, Л.Н.Крыгой для медицинских учреждений независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности.

I. Введение

Целью методических рекомендаций является совершенствование профилактики парентерального инфицирования пациентов и медицинских работников вирусами иммунодефицита человека, вирусных гепатитов B и C, цитомегаловирусной инфекции и др.

II. Эпидемиологическое обоснование

В Санкт-Петербурге в последние годы наблюдается рост числа больных инфекциями, имеющими гемоконтактный механизм передачи: парентеральные гепатиты B и C, ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусная инфекция и пр.
Показатели заболеваемости вирусными гепатитами B и C постоянно выше среднереспубликанского уровня в 1,5-4,0 раза. Отмечается значительный рост заболеваемости хроническими гепатитами и "носительства" вирусов этих болезней среди населения, что обуславливает высокую частоту заносов инфекции в медицинские учреждения. Это, в свою очередь, приводит при несоблюдении соответствующих требований к возникновению внутрибольничного инфицирования пациентов и медицинских работников, выполняющих инвазивные процедуры.
Профессиональное инфицирование медицинского персонала вирусными гепатитами B и C в Санкт-Петербурге не только не снижается, но в 2001-2002 гг. отмечен рост заражения вирусным гепатитом C.
Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в последние 3 года резко ухудшилась, о чем свидетельствуют данные выявляемости больных ВИЧ/СПИДом.
До 1999 года совокупное число ВИЧ-инфицированных в городе составляло менее 800, а за 3 последних года оно достигло 19 тыс.
На фоне роста заболеваемости многообразие парентеральных диагностических и лечебных вмешательств в медицинских учреждениях повышает риск заражения медицинского персонала вирусами гепатитов B, C, иммунодефицита человека, цитомегаловирусной инфекции.
Наиболее распространенной инвазивной процедурой в медицинских учреждениях независимо от профиля является забор крови из вены.
Практикуемое в настоящее время традиционное взятие венозной крови с помощью шприца или только иглы, когда кровь самотеком поступает в стеклянные пробирки, не отвечает современным требованиям и приводит нередко к загрязнению кровью кожи пациента в локтевом сгибе, наружной стенки пробирки, рук медицинской сестры, пробок, закрывающих пробирки, что создает предпосылки к инфицированию также персонала, осуществляющего доставку проб и проведение исследований в клинико-биохимических лабораториях. Кроме того, риск инфицирования возрастает вследствие сложного и трудоемкого процесса дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации использованного медицинского инструментария.
В последние годы участились случаи травматизма: проколы, порезы и др. повреждения кожи среди процедурных сестер, хирургов, лаборантов при использовании игл, стеклянных шприцев и пробирок.
Только в 2002 году за профилактическим лечением антиретровирусными препаратами обратились 37 медицинских работников, получивших повреждение кожи и слизистых при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным или при исследовании крови в клинико-диагностических лабораториях.

III. Требования к медицинскому работнику, осуществляющему забор крови из вены

Медицинские работники, забирающие кровь из вены, должны отвечать следующим требованиям:
1. Систематически повышать знания по профилактике инфекционных заболеваний путем постоянного изучения директивных документов, посещения семинаров, занятий со сдачей зачетов не реже 1 раза в год.
2. Проходить по месту работы ежегодный медицинский осмотр с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов B, C и СПИДа.
3. Быть привитым против дифтерии и вирусного гепатита B.
4. Нести ответственность за безопасность процедуры как для пациента, так и для самого работника.
5. На медицинском работнике должен быть надет медицинский халат, шапочка, на ногах - сменная обувь, выходить в которой за пределы отделения запрещается.
6. Обязательно применение маски, а при угрозе разбрызгивания - защитных очков.
7. Ногти должны быть коротко острижены, кольца, браслеты, часы перед началом работы должны быть сняты.
8. Непосредственно перед взятием крови обязательно мытье рук с мылом не менее 30 сек. , а затем гигиеническая антисептика рук с применением 0,5%-ного спиртового раствора гибитана , АХД-2000-специаль, кутасепт-ф, 70%-ного этилового спирта, стериллиума, лизанина и других кожных антисептиков согласно инструкции по применению.
9. Небольшие поврежденные участки кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем. При обострениях дерматита, повреждениях кожи , необходим временный перевод на участок работы не связанный с парентеральными вмешательствами или они сведены к минимуму.
10. Взятие крови выполняется в индивидуальных разовых стерильных перчатках. Смена их после каждого пациента обязательна. После выполнения процедуры руки также моются с мылом.

I. Преимущества взятия крови из вены вакуумсодержащими системами

В наибольшей степени отвечает современным требованиям и гарантирует эпидемиологическую безопасность заражения гемоконтактными инфекционными заболеваниями взятие крови вакуумсодержащими системами.
1. Взятие крови обеспечивается в одноразовые стерильные пробирки, изготовленные из пластика, заведомо заданным объемом 2, 3, 4, 6, 7, 10 мл с пробкой, которую при заборе не нужно открывать. Иглы к ним одноразовые стерильные с ультратонкой стенкой. Дистальный конец их закрыт латексной мембраной, что позволяет одновременно сделать несколько заборов крови с использованием только одной иглы у одного пациента и исключает подтекание крови при присоединении очередной вакуумной пробирки. Таким образом исключается возможность загрязнения кровью локтевого сгиба пациента, рук медперсонала, внешней поверхности пробирок.
2. Герметичная упаковка проб крови в вакуумной пробирке создает максимум эпидемической безопасности процесса транспортировки проб и центрифугирования , тем самым уменьшается риск профессионального инфицирования как при доставке проб крови, так и при исследовании их в лаборатории.
3. Экономия на приобретении вторичных разовых пробирок, т.к. имеется возможность использования первичной пробирки в целом ряде автоматических анализаторов.
4. Экономия на приобретении резиновых пробок и отсутствие необходимости в изготовлении ватно-марлевых пробок младшим медицинским персоналом.
5. Сокращение затрат на дезинфекцию, исключение процессов предстерилизационной очистки и стерилизации пробирок, шприцев и игл к ним.
6. Невозможность повторного использования вакуумсодержащих систем.
7. Сокращение времени на операцию взятия венозной крови.
8. Простая методика обучения персонала.
9. Простота конструкции вакуумсодержащих систем и их надежность.
Таким образом, стерильные системы вакуумного забора крови гарантируют удобство и безопасность этой процедуры как для пациентов, так и для медицинских работников.

. Требования к упаковке и транспортировке проб крови

На каждую пробу с биологической жидкостью заполняется бланк направления в клинико-диагностическую лабораторию.
Направление заполняется в 2 экземплярах и помещается в полиэтиленовый мешочек. Запрещается пробирки обертывать направлениями. Каждая пробирка должна быть пронумерована , этот же номер указывается на бланке направления.
Пробирки с пробами устанавливаются в штатив, который помещается в специальный герметичный контейнер для транспортировки их в лабораторию. Лица, доставляющие кровь, должны быть проинструктированы по профилактике гемоконтактных инфекций и привиты против вирусного гепатита B.

I. Меры первой помощи при травматизации медицинского персонала или при разбрызгивании крови

5.1. В тех случаях когда произошла травматизация рук и других частей тела или загрязнение кожи и слизистых биологической жидкостью, необходимо произвести манипуляции в следующей последовательности:
- немедленно обработать дезинфектантом перчатки и снять их;
- не допускать выдавливание крови из ранки;
- вымыть под проточной водой руки, дважды их намыливая;
- обработать их 70%-ным спиртом;
- смазать ранку 5%-ным раствором йода.
5.2. При попадании биологической жидкости на слизистую глаза:
- промыть глаза под слабой струей воды, затем закапать в глаз 20%-ный альбуцид или 1%-ный раствор борной кислоты.
5.3. При попадании биологической жидкости на слизистую носа:
- обработать 1%-ным раствором протаргола .
5.4. При попадании биологической жидкости на слизистую рта:
- прополоскать 70%-ным спиртом, или водой, или 1%-ным раствором борной кислоты.
Обо всех случаях повреждения необходимо поставить в известность администрацию и главную медицинскую сестру учреждения, которая зарегистрирует аварийную ситуацию в специальном журнале.
Пострадавший по показаниям должен быть привит немедленно против вирусного гепатита B по схеме 0-1-2-12 . Прививки против гепатита B могут быть проведены в прививочном кабинете поликлиники ГУЗ "Санкт-Петербургская городская инфекционная больница N 30 им. С.П.Боткина" или в приемном покое больницы в выходные дни. Не позже первых суток необходимо провести исследование крови на маркеры вирусов гепатита B , антитела к вирусу гепатита C как пострадавшего, так и пациента, при обслуживании которого получена травма. Пробы крови направляются в Городской диагностический центр Комитета по здравоохранению на территории ГУЗ "Санкт-Петербургская городская инфекционная больница N 30 им. С.П.Боткина" .
За пострадавшим ведется медицинское наблюдение в течение 6 месяцев с исследованием на маркеры вирусов гепатита B и C не реже 1 раза в 2 месяца .
Если авария произошла при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированному пациенту из группы повышенного риска или лицу, которому поставлен быстрый тест на ВИЧ, давший положительный результат, медицинскому работнику назначается в течение первых 24 часов антиретровирусная терапия по схеме 800 мг/сут. азидотимидина . Антиретровирусная терапия проводится специалистами городского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом . В праздничные и выходные дни за профилактическим лечением можно обращаться в ГУЗ "Санкт-Петербургская городская инфекционная больница N 30 им. С.П.Боткина".

II. О порядке проведения обеззараживания и утилизации одноразовых вакуумсодержащих систем для забора крови

В условиях Санкт-Петербурга до начала работы городской программы по утилизации изделий медицинского назначения обеззараживание вакуумсодержащих систем забора крови и иглодержателей к ним может проводиться в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.
Наиболее гарантированным методом обеззараживания использованных вакуумсодержащих систем является автоклавирование: системы помещаются в бикс, дно которого предварительно застилается упаковочной бумагой. Обеззараживание осуществляется в автоклаве в течение 20 минут при температуре 132°C, 1,5 атм. По окончании обеззараживания утилизация может проводиться по общепринятой в лечебно-профилактическом учреждении схеме.
Возможна утилизация использованных вакуумсодержащих систем сжиганием в учреждениях, имеющих мусоросжигающие печи. При выборе метода сжигания необходимо организовать сбор, временное хранение использованных систем в герметично закрытой таре в специально отведенном месте.

III. При использовании вакуумсодержащих систем забора крови обязательным является выполнение следующих условий:
8.1. Предварительное специальное обучение медицинских работников, осуществляющих взятие крови из вены с помощью вакуумсодержащих систем. Обучение может проводить организация, имеющая разрешение фирмы поставщика.
8.2. Выделение в каждом учреждении медработника, ответственного за сбор, хранение, обеззараживание и утилизацию изделий медицинского назначения.
8.3. Контроль за упаковкой, этикетировкой и транспортировкой проб крови в лабораторию ответственным медицинским работником.

Нормативные ссылки и используемая литература

1. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".
2. СНиП 2.08.-02-89* "Общественные здания и сооружения".
3. СанПиН 2.1.7.728-99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений".
4. СП 3.1.958-99 "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами".
5. Приказ Минздрава РФ от 14.03.1996 N 90 "О порядке проведения периодических и первичных медицинских осмотров работников и медицинского регламента допуска к профессии".
6. СП 1.2.731-99 "Безопасность работы с микроорганизмами III-I групп патогенности и гельминтами".
7. Медицинские лабораторные технологии. Том 1. Под редакцией Карпищенко А.И. Санкт-Петербург, 1998.
8. Мухина С.А., Тарновская И.И. Основы сестринского дела . М., 1998.
9. Информационное письмо Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге от 18.08.1997 N 13-09-15-24-68 "О порядке проведения обеззараживания и утилизации одноразовых вакуумных систем для забора крови "Веножект II" производства Бельгии".
10. Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля. Под редакцией РАЕН, Л.П. Зуевой. - СПб: Санкт-Петербургский учебно-методический центр инфекционного контроля, 2000.
11. Инструкция МЗ РФ по противоэпидемическому режиму лаборатории СПИД N 42/28/88-90.
12. Решение Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол N 7 от 23.03.2001 "О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации".
13. Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации N 37 от 06.11.2002 "Об усилении мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций".
14. Решение Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол N 16 от 26.11.2002 "О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекционными болезнями и мерах по их предупреждению".
15. Решение коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации N 1 от 26.01.2003.
16. Распоряжение Комитета по здравоохранению и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге от 27.04.2000 N 149-р/15 "О мерах по усилению борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге".
17. ОСТ 42-21-2-85 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения".
18. Методические рекомендации ЛДС по дезинфекции, очистке и стерилизации хирургических инструментов и других изделий медицинского назначения N 14-01-12-31 от 21.03.1996.
19. Инструкция по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изделий однократного применения МЗ СССР от 24.03.1989.
20. Приказ МЗ СССР N 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране" от 12.07.1989.
21. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров от 01.01.1991.
22. При исключении из числа действующих документов, на которые дается ссылка в настоящих нормах, следует руководствоваться нормами, введенными взамен исключенных.
23. Методические указания "Организация работы клинико-диагностических лабораторий по предупреждению инфицирования пациентов и персонала вирусными гепатитами B и C и иммунодефицита человека", утвержденные 29.12.2000 главным государственным санитарным врачом по Санкт-Петербургу Курчановым В.И.